姓名

性别

出生日期

近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片

照 片

身份证号码

联系电话

联系地址

服务簿印刷号

注册机构

现持适任证书

类别/职务资格：　　　　　　　　

发证日期：　　　  　　　　　　发证机构：

申考类型

□ 新考 （含重新考试） 　　　　　□ 补考　　　　　　　　  □ 航线

申考种类

□ 海船船员转内河船员　  □ 复转军人转内河船员　  □ 渔船船员转内河船员

申考类别职务

驾驶部

轮机部

□一类船长　  □二类船长

□一类大副　  □二类驾驶员

□一类二副　  □三类船长

□一类三副　  □三类驾驶员

□一类轮机长　  □二类轮机长

□一类大管轮　  □二类轮机员

□一类二管轮　  □三类轮机长

□一类三管轮　  □三类轮机员

申考航线

申考形式

□ 理论考试　　　　　　　 □ 实操考试

驾驶类或轮机类毕业生填写

毕业院校

专业

毕业时间

学历

本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。

申 请 人 ：　　　　　　　 （个人签名或单位盖章）

年　  月　  日　　　　　　　　　　　　 

备注：

姓名

性别

出生日期

近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片

照 片

身份证号码

联系电话

文化程度

联系地址

注册机构

服务簿印刷号

驾驶类或轮机类毕业生填写

毕业院校

专业

毕业时间

学历

近5年水上资历

船名

职务

船舶总吨/

主机功率

任解职日期（年、月）

累计时间（月）

最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录

提交材料清单

□ 申请人身份证明复印件　　　　　　　　　  □ 船员适任培训证明（原件）

□ 船员服务簿复印件　　　　　　　　　　　  □ 船员适任考试成绩证明（原件）

□ 申请人体检证明（原件）　　  　　　　 　 □《适任证书》复印件

□ 申请人照片（ 电子 纸质 ）　　　　　　　 □《适任证书》遗失声明

□ 其它

申请发证形式

□晋升签发 □航线延伸 □重新签发 □污损补发 □遗失补发 □取消限制（其它）

现持

适任证书

类别/职务资格：　　　　　　　　 发证日期：　　　　　  发证机构：

航区（线）：

申请

适任证书

类别/职务资格：　 

航区（线）

本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。

申 请 人 ：　　　　　　　 （个人签名或单位盖章）

年　  月　  日　　　　　　　　　　　　 

说明

1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。

2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。

3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。

检查项目

合  格  标  准

视力

驾驶部船员：双眼裸视力4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上；

轮机部船员：双眼裸视力4.6（0.4）及以上，且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上。

其他船员：按照轮机部船员标准。

色觉

甲板部：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；

轮机部及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。

听力

两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。

血压

血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg)，或者不低于12.0/8.0Kpa（90/60mmHg）者为合格。

四肢

四肢无运动功能性障碍者为合格。

语言表达能力

语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。

眼病及其他

1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格；

2．无申告事项所列疾病或情况者。